|
En la lastaj jaroj okazis pliigita uzo de opioid'oj en la administrado de ne-maligna kronika doloro. Tiu praktiko nun kondukis al nova kaj kreskanta problemo kun dependeco kaj misuzo de opioid'oj.
==Malutiloj==
Oftaj negativaj reagoj en pacientoj prenantaj opioidoj por dolormildigo inkludas: naŭzo kaj vomado, somnoleco, jukado, seka buŝo, miozo, kaj mallakso.
Oxycodone kaj kodeino povas duobligi mortecon kiel komparite kun hidrokodono. [12] Kontraste al hidrokodono, oksikodono kaj kodeino estas metaboligitaj per citokromo P-450 CYP2D6 kiu povas konduki al varia farmakokineta pro unu-nukleotidaj polimorfismoj kaj droginteragoj.
Maloftaj negativaj reagoj en pacientoj prenantaj opioids por dolormildigo inkludas: doz-rilata spirmalfunkcio (precipe kun pli potencaj opioid'oj), konfuzo, halucinoj, deliro, urtikario, hipotermio, bradikardio / takikardio, ortosenmova Hipotensio, kapturno, kapdoloro, urinreteno, uretera aŭ galspasmo, muskolorigideco, myoclonus (kun altaj dozoj), kaj flulavado (pro histamineldon, krom fentanil kaj remifentanil).
Kiun Opioid-induced hyperalgesia estis observita en kelkaj pacientoj, per kio individuoj uzantaj opioid'ojn por trankviligi doloron povas paradokse travivi multe da doloro kiel rezulto de sia medikamento. Tiu fenomeno, kvankam nekutime, vidiĝas en kelkaj paliativaj prizorgo pacientoj, plejofte kiam dozo estas eskaladita rapide. [14] [15] Se renkontite, rotacio inter pluraj malsamaj opioidaj kontraudoloriloj povas mildigi la evoluon de hyperalgesia.
Kaj terapia kaj konstanta uzo de opioid'oj povas endanĝerigi la funkcion de la imunsistemo. Opioids malpliigas la proliferadon de makrofagej prapatroĉeloj kaj limfocitoj, kaj influas ĉelodiferencigon (Roy & Loh, 1996). Opioids ankaŭ povas malhelpi leukocito migradon. Tamen la signifo de tio en la kunteksto de dolormildigo ne estas konata.
Viroj kiuj prenas moderulon al altaj dozoj de opioida kontraudolorilo longdaŭra havas supozeble subnormalajn testosterononivelojn, kiuj povas konduki al osteoporozo kaj malkreskinta muskoloforto se lasite netraktitaj. Tial, totalaj kaj liberaj testosterononiveloj devus esti monitoritaj en tiuj pacientoj; se niveloj estas suboptimalaj, testosterona kompensterapio, prefere per pecetoj aŭ transdermal preparoj, devus ricevi. Ankaŭ, prostat-specifaj antigenoniveloj devus esti monitoritaj.
Uzo de opioid'oj povas esti riskfaktoro por malsukcesado reveni al laboro.
Krome, manko de dungado povas esti prognozilo de devia uzo de receptopioid'oj.
Opioids povas pliigi riskon je trafikaj akcidentoj [22] kaj hazardaj faloj.
Administrante malutilojn
Naŭzo: toleremo okazas ene de 7-10 tagoj, dum kiuj kontraŭvomaj (ekz. malalta dozo haloperidol foje dum la nokto) estas tre efikaj. [ citaĵo bezonis ] Pro severaj kromefikoj kiel ekzemple tardiva dyskinesia, haloperidol estas nuntempe malofte uzita. Rilata medikamento, Compazine (proklorperazino) estas pli ofte uzis, kvankam ĝi havas similajn riskojn. Pli fortaj kontraŭvomaj kiel ekzemple ondansetron aŭ tropisetron povas esti indicitaj ĉu naŭzo estas severa aŭ daŭras por plilongigita periodo, kvankam tiuj tendencas esti evititaj pro ilia alta kosto se naŭzo ne estas vere problema. Pli malmultekosta alternativo estas dopaminantagonistoj, ekz. domperidono kaj metoclopramido. Domperidone ne transiras la sango-cerbo-barieron, tiel ke blokoj opioida vomiga ago en la kemoreceptora ellasilozono sen negativaj centraj kontraŭdopaminergic efikoj (ne haveblaj en Usono) Kelkaj antihistaminoj kun kontraŭcholinergic trajtoj (ekz. orfenadrino aŭ difenhidramino) ankaŭ povas esti efikaj. La unua-generaciantihistaminohidroksizino estas tre ofte uzita, kun la ekstraj avantaĝoj de ne kaŭzado de movadomalsanoj, kaj ankaŭ posedantaj kontraudoloril-ŝparajn trajtojn.
5-HT3 antagonistoj (ekz. ondansetron)
Dopaminantagonistoj (ekz. domperidono)
Kontraŭcholinergic antihistaminoj (ekz. difenhidramino)
Vomado: tio ŝuldiĝas al gastra stazo (granda volumenovomado, mallonga naŭzo trankviligita per vomado, oesofageal falo, epigastra pleneco, frue satiigo), krom rekta ago sur la kemoreceptora ellasilozono de la areopostrema, la vomadocentro de la cerbo. Vomado povas tiel esti malhelpita fare de prokinetaj agentoj (ekz. domperidono aŭ metoclopramido 10 mg ĉiuj ok horoj). Se vomado jam komenciĝis, tiuj medikamentoj devas esti preskribitaj per ne-buŝa itinero (ekz. subkutana por metoclopramido, rektale por domperidono).
Prokinetaj agentoj (ekz. domperidono)
Kontraŭcholinergic agentoj (ekz. orfenadrino)
Somnoleco: toleremo kutime formiĝas dum 5-7 tagoj, sed se ĝene, ŝanĝi al alternativo opioida ofte helpas. Certaj opioid'oj kiel ekzemple fentanil, morfino kaj diamorfino (heroino) tendencas esti precipe sedativantaj, dum aliaj kiel ekzemple oksikodono, tilidino kaj meperidino (petidino) tendencas produkti relative malpli trankviligon, sed individuaj pacientorespondoj povas varii rimarkeble kaj iom da grado da testo kaj eraro povas esti bezonitaj por trovi la plej taŭgan medikamenton por akurata paciento. Terapio estas ĉiukaze ebla - CNS stimuliloj estas ĝenerale efikaj.
Stimuliloj (ekz. kafeino, modafinil, amfetamino, metilfenidato)
Jukado: emas ne estu severa problemo kiam opioid'oj estas uzitaj por dolormildigo, sed se necese tiam antihistaminoj estas utilaj por kontraŭagado de jukado. Non-sedativi antihistaminojn kiel ekzemple feksofenadino estas preferindaj por eviti kreskantaj opioidaj induktis somnolecon, kvankam kelkaj sedativantaj antihistaminoj kiel ekzemple orfenadrino povas esti helpemaj kiam ili produktas sinergian sendoloriga0efikon kiu permesas al pli malgrandaj dozoj de opioid'oj esti uzitaj dum daŭre produktante realan analgezion. Tial kelkaj opioidaj/antihistaminokombinaĵoproduktoj estis surmerkatigitaj, kiel ekzemple Meprozine ( meperidino / prometazino) kaj Diconal ( dipipanono / ciclizino), kiuj ankaŭ povas havi la ekstran avantaĝon de reduktado de naŭzo ankaŭ.
Antihistaminoj (ekz. feksofenadino)
Mallakso: formiĝas en multaj homoj sur opioid'oj kaj ĉar toleremo al tiu problemo ne formiĝas volonte, la plej multaj pacientoj sur longdaŭraj opioid'oj bezonos laksigilon. Dum 30 jaroj travivas en paliativa prizorgo montris ke plej opioida mallakso povas esti sukcese malhelpita: "Mallakso… estas traktita [kun laksigiloj kaj tabureto-moligaĵoj]" (Burton 2004, 277). Laŭ Abse, "It is very important to watch out for constipation, which can be (Estas tre grave atenti pri mallakso, kiu povas esti) severa" kaj "povas esti tre konsiderinda komplikaĵo" (Abse 1982, 129) se ĝi estas ignorita. Periferie intertempaj opioidaj antagonistoj kiel ekzemple alvimopan (Entereg) kaj metilnaltreksono (Relistor) estis trovitaj efike trankviligi opioidaj induktis mallakson sen ekigado de abstinsimptomoj, kvankam alvimopan estas kontraŭindikita en pacientoj kiuj prenis opioid'ojn por pli ol sep tagoj, estas nur FDA-aprobitaj por 15 dozoj aŭ malpli, kaj povas pliigi riskon de koratako. [24] [25] Por mildaj kazoj, amaso da akvo (proksimume 1.5 l/d) kaj fibro eble sufiĉos (aldone al la laksigilo kaj tabureto-moligaĵoj).
Taburet-moligante kaj peristalt-antaŭenigante laksigilojn (ekz. dokusato en kombinaĵo kun bisakodil aŭ senao).
Periferi-intertempaj opioidaj antagonistoj (ekz. metilnaltreksono) efike malhelpas mallakson dum ne influante centre mediaciis analgezion aŭ provokantan retirosindromon, aliflanke tiuj daŭre povas eble redukti la efikecon de opioidaj kontraudoloriloj en la terapio de kondiĉoj kie multe de la dolormildigo venas de ago ĉe periferie troviĝis opioidajn receptorojn, kiel ekzemple enen inflamaj kondiĉoj kiel artrito aŭ postkirurgia doloro.
Flusokonsumado kaj manĝfibroj
Por pli severaj kaj/aŭ konstantaj kazoj, la medikamentoj kiuj estas uzitaj laboro per ne kreskanta peristalto, sed malhelpante akvasimiladon en la intesto, kondukante al pli mola feko kun pli granda komponento de akvo, kaj, plie, acidigante la medion ene de la intesto, kiu kaj malkreskakvasimilado kaj plifortigas peristalton (ekz. laktulose, kiu kontestate kiel ebla probiota). La sekvantaj medikamentoj estas ĝenerale efikaj:
Polietilen-glikolo 3350±10% Dalto pulvoro por solvo (MiraLax, GlycoLax).
Lactulose siropo
Unu kombinaĵo, oksikodono /naloksono, planas redukti ĉieajn kromefikojn kombinante oksikodonon per opioida subpremanto, naloksono, en formo kiu ne pasas tra la sango-cerbo-bariero. Tiel, la mallaksefiko estas subpremita, sed ne la doloro redukto.
Spirmalfunkcio: kvankam tio estas la plej grava negativa reago asociita kun opioida uzo ĝi kutime vidiĝas kun la uzo de ununura, intravejna dozo en opioid-naiva paciento. En pacientoj prenantaj opioid'ojn regule por dolormildigo, toleremo al spirmalfunkcio okazas rapide, tiel ke ĝi ne estas klinika problemo. Pluraj medikamentoj estis evoluigitaj kiuj povas parte bloki spirmalfunkcion, kvankam la nura spira stimulilo nuntempe konsentis ĉar tiu celo estas doksapram, kiu havas nur limigitan efikecon en tiu petskribo. [26] [27] Pli novaj medikamentoj kiel ekzemple BIMU-8 kaj Ĉ-546 povas tamen esti multe pli efikaj.
Spiraj stimuliloj: karotidaj kemoreceptoragonistoj (ekz. doksapram), 5-HT4 agonistoj (ekz. BIMU8), δ-opioid agonistoj (ekz. BW373U86) kaj AMPAkines (ekz. Ĉ717) povas ĉiu redukti spirmalfunkcion kaŭzitan de opioid'oj sen influado de analgezio, sed la plej multaj el tiuj medikamentoj estas nur modere efikaj aŭ havas kromefikojn kiuj malhelpas uzon en homoj. 5-HT1A agonistoj kiel ekzemple 8-OH-DPAT kaj repinotan ankaŭ kontraŭagas opioid-induktitan spirmalfunkcion, sed en la sama tempo reduktas analgezion, kiu limigas ilian utilecon por tiu aplikiĝo.
Opioidaj antagonistoj (ekz. naloksono, nalmefeno, diprenorfino)
Hyperalgesia: kromefikoj kiel ekzemple hyperalgesia kaj alodinio, foje akompanita per plimalboniĝo de neŭropata doloro, povas esti sekvoj de longdaŭra terapio kun opioidaj kontraudoloriloj, aparte dum pliiĝadotoleremo gvidis al perdo de efikeco kaj sekva progresema dozeskalado dum tempo. Tio ŝajnas plejparte esti sekvo de agoj de opioidaj medikamentoj ĉe celoj krom la tri klasikaj opioidaj receptoroj, inkluzive de la nociceptin-receptoro, sigmoreceptoro kaj Paspag-simila receptoro 4, kaj povas esti kontraŭagita en bestaj modeloj fare de antagonistoj ĉe tiuj celoj kiel ekzemple J-113,397, BD-1047 aŭ (+) naloksono respektive. [31] [32] [33] [34] Neniuj medikamentoj estas nuntempe aprobitaj specife por kontraŭagado opioid-induktite hyperalgesia en homoj kaj en severaj kazoj la nura solvo povas devi interrompi uzon de opioidaj kontraudoloriloj kaj anstataŭigi ilin kun ne-opioid sendolorigaj medikamentoj. Tamen ekde individua sentemo al la evoluo de tiu kromefiko estas altagrade dozo dependa kaj povas varii dependanta kiu opioida kontraudolorilo estas uzita, multaj pacientoj povas eviti tiun kromefikon simple tra dozoredukto de la opioida medikamento (kutime akompanita per aldono de suplementa ne-opioid kontraudolorilo), rotaciante inter malsamaj opioidaj medikamentoj, aŭ per ŝanĝado al pli milda opioida kun miksita maniero de ago kiu ankaŭ kontraŭagas neŭropatan doloron, precipe tramadol aŭ tapentadol.
NMDA-antagonistoj kiel ekzemple ketamino
SNRIoj kiel ekzemple milnacipran
kontraŭspasmaĵoj kiel ekzemple gabapentin aŭ pregabalin
Finfine, opioidaj efikoj (negativaj aŭ alie) povas esti inversigitaj kun opioida antagonisto kiel ekzemple naloksono aŭ naltreksono. Tiuj konkurencivaj antagonistoj ligas al la opioidaj receptoroj kun pli alta afineco ol agonistoj sed ne aktivigas la receptorojn. Tio delokigas la agoniston, malintensigadon kaj/aŭ inversigantan la agonistefikojn. Tamen, la eliminoduoniĝa tempo de naloksono povas esti pli mallonga ol tiu de la opioida mem, do ripeti dozado aŭ kontinua infuzaĵo povas esti necesaj, aŭ pli longa intertempa antagonisto kiel ekzemple nalmefeno povas esti uzita. En pacientoj prenantaj opioid'ojn regule ĝi estas esenca ke la opioida estas nur parte inversigita por eviti severan kaj afliktantan reagon de vekiĝado en dolorego. Tio estas atingita ne donante plenan dozon sed donantan tion en malgrandaj dozoj ĝis la spira indico pliboniĝis. Infuzaĵo tiam estas komencita por daŭrigi la inversigon sur tiu nivelo, konservante dolormildigon. Opioidaj antagonistoj restas la norma terapio por spirmalfunkcio sekvanta opioidan superdozon, kie naloksono estas senkompare la plej ofte uzita, kvankam la pli longa intertempa antagonistonalmefeno povas esti uzita por traktado de superdozoj de longefikaj opioid'oj kiel ekzemple metadono, kaj diprenorfino estas uzita por inversigado de la efikoj de ekstreme potencaj opioid'oj uzitaj en veterinara medicino kiel ekzemple etorfino kaj carfentanil. Tamen ekde opioidaj antagonistoj ankaŭ blokas la utilajn efikojn de opioidaj kontraudoloriloj, ili estas ĝenerale utilaj nur por traktado de superdozo, kun uzo de opioidaj antagonistoj laŭ opioidaj kontraudoloriloj por redukti kromefikojn, postulante zorgeman dozotitradon kaj ofte estante nebone efikaj ĉe dozoj malalte sufiĉe por permesi al analgezio esti konservita.
===Sekureco===
Studoj dum la pasintaj 20 jaroj plurfoje montris al opioid'oj esti sekuraj kiam ili estas uzitaj ĝuste. En la UK du studoj montris ke duoblaj dozoj de enlitiĝo-tempomorfino ne pliigis subitajn mortojn, [39] kaj ke sedativaj dozopliiĝoj ne estis rilataj al mallongigita supervivo (n 237). [40] Alia UK-studo montris ke la spira indico ne estis ŝanĝita per morfino donita por anheleco al pacientoj kun malbona spira funkcio (n 15). [41] En Aŭstralio, neniu ligo estis trovita inter dozoj de opioid'oj, benzodiazepinoj aŭ haloperidol kaj supervivo. [42] En Tajvano, studo montris ke doni morfinon por trakti anheleco sur agnosko kaj en la lastaj 48 horoj ne influis supervivon. [43] La supervivo de japanaj pacientoj sur alta dozopioid'oj kaj sedativoj en la lastaj 48 horoj estis la sama kiel tiuj ne sur tiaj medikamentoj. [44] En usona pacientoj kies ventoliloj estis reprenitaj, opioid'oj ne rapidis morton, dum benzodiazepinoj gvidis al pli longa supervivo (n 75). [45] Morfino donita al maljunaj pacientoj en Svislando por anheleco montris neniun efikon sur spira funkcio (n 9, randomigis kontrolis teston). [46] Injektoj de morfino donita subkutane al kanadaj pacientoj kun restrikta spira fiasko ne ŝanĝis sian spiran indicon, spiran fortostreĉon, arterian oksigenonivelon, aŭ fin-tajdajn karbondioksidonivelojn. [47] Eĉ kiam opioid'oj ricevas intravejne, spirmalfunkcio ne vidiĝas.
Singarde titri la dozon de opioid'oj povas zorgi pri efika dolormildigo minimumigante malutilojn. Morfino kaj diamorfino pruviĝis havi pli larĝan terapian gamon aŭ "sekurecmarĝenon" ol iuj aliaj opioid'oj. Estas maleble rakonti kiuj pacientoj bezonas malkulminon dozas kaj kiuj bezonas altaj dozas, tiel ke ĉiuj devas esti komencis sur malkulmino ne dozas, se ŝanĝante de alia forta opioida.
Opioidaj kontraudoloriloj ne kaŭzas ajnan specifan organotoksecon, male al multaj aliaj medikamentoj, kiel ekzemple aspirino kaj acetaminofeno. Ili ne estas asociitaj kun supra gastro-intesta sangado kaj rena tokseco.
En pli maljunaj plenkreskuloj, opioida uzo estas rilata al pliigitaj malutiloj kiel ekzemple "trankviligo, naŭzo, vomado, mallakso, urinreteno, kaj falas". [50] Kiel rezulto pli maljunaj plenkreskuloj prenantaj opioid'ojn estas ĉe pli granda risko por vundo.
===Toleremo===
Toleremo estas la proceso per kio neŭroadaptado okazas (tra receptoromalsentemigigo) gvidante al reduktitaj drogefikoj. Toleremo estas pli intensa por kelkaj efikoj ol por aliaj; toleremo okazas rapide al la efikoj sur humoro, jukado, urinreteno, kaj spirmalfunkcio, sed okazas pli malrapide al la analgezio kaj aliaj fizikaj kromefikoj. Tamen, toleremo ne formiĝas al mallakso aŭ miozo (la konstrikto de la pupilo de la okulo supre malpli ol aŭ egala al du milimetroj). [ citaĵo bezonis ] Toleremo al opioid'oj estas malintensigita per kelkaj substancoj, inkluzive de:
kalciokanaloblokiloj [52] [53]
intratekala magnezio [54] kaj zinko [55]
NMDA-antagonistoj, kiel ekzemple dekstrometorfan, ketamino, [56] kaj memantino.
kolecistokinin-antagonistoj, kiel ekzemple proglumido [58] [59] [60]
Pli novaj agentoj kiel ekzemple la fosfodiesterase-inhibitoro ibudilast ankaŭ estis esplorita por tiu aplikiĝo.
Toleremo estas fiziologia proceso kie la korpo adaptiĝas al medikamento kiu ĉeestas ofte, kutime postulante pli altajn dozojn de la sama medikamento dum tempo atingi la saman efikon. Ĝi estas ofta okazo en individuoj prenantaj altajn dozojn de opioids por plilongigitaj periodoj, sed ne antaŭdiras ajnan rilaton misuzi aŭ dependecon.
Dependeco estas karakterizita per malagrablaj abstinsimptomoj kiuj okazas se opioida uzo estas subite maldaŭrigita. La abstinsimptomoj por opiaĵoj inkludas severan disforion, ŝvitadon, naŭzon, rhinorrean, depresion, severan lacecon, vomadon kaj doloron. Malrapide redukti la konsumadon de opioid'oj dum tagoj kaj semajnoj reduktos aŭ eliminos la abstinsimptomojn. [49] La rapideco kaj severeco de retiro dependas de la duoniĝa tempo de la opioida; heroino- kaj morfinoretiro okazas pli rapide kaj estas pli severa ol metadono retiro, sed metadonoretiro prenas pli longe. La akuta retirofazo ofte estas sekvita antaŭ longedaŭra fazo de depresio kaj sendormeco kiuj povas daŭri dum monatoj. La simptomoj de opioida retiro ankaŭ povas esti traktitaj kun aliaj medikamentoj, kiel ekzemple clonidino, antidepresiaĵoj kaj benzodiazepinoj, sed kun malalta efikeco. [62] Fizika dependeco ne antaŭdiras drogmisuzon aŭ veran dependecon, kaj estas proksime rilatita al la sama mekanismo kiel toleremo.
===Dependeco===
Vidu ankaŭ: Opioida dependeco
Dependeco estas la proceso per kio fizika kaj/aŭ psikologia dependeco formiĝas al medikamento - inkluzive de opioid'oj. La abstinsimptomoj povas plifortikigi la dependecon, movante la uzanton por daŭri manĝi la medikamenton. Psikologia dependeco estas pli ofta en homoj enblovantaj aŭ injektantaj opioid'ojn distre prefere ol prenado de ili buŝe pro kuracistaj kialoj. [49] En eŭropaj nacioj kiel ekzemple Aŭstrio, Bulgario, kaj Slovakio, bremsas publikigas parolajn morfinoformuliĝojn estas uzitaj en opiaĵa anstataŭigoterapio por pacientoj kiuj ne bone toleras la kromefikojn de buprenorfino aŭ metadono. En aliaj eŭropaj landoj inkluzive de la UK, tio ankaŭ estas laŭleĝe uzita por OST kvankam sur ŝanĝiĝanta skalo de akcepto.
===Distra uzo===
Medikamento misuse estas la uzo de medikamentoj pro kialoj krom kontraŭ kio la medikamento estis preskribita. Opioids estas ĉefe misuzitaj pro sia kapablo produkti eŭforion. Misuzo ankaŭ povas inkluzivi donantajn medikamentojn al homoj kiu ĝi ne estis preskribita aŭ vendante la medikamenton, kiuj ambaŭ estas krimoj punindaj per prizontempo en kelkaj, se ne la plej grandan parton, landojn.
==Farmakologio==
| 