Apopleksio: Malsamoj inter versioj
| [nekontrolita versio] | [nekontrolita versio] |
Enhavo forigita Enhavo aldonita
2 tajperaroj elprenitaj |
As eo (diskuto | kontribuoj) →Cerba bildigo: , movigebla apopleksi-stacio, tabeloj por kalkuli la riskon de nova apopleksio |
||
Linio 105:
==== Cerba bildigo ====
Ĉar la simptomoj de cerba infarkto kaj cerba hemoragio povas esti tute la samaj, nepras havi bildigon en la urĝa situacio por distingi unu de la alia.
Hemoragioj estas kutime bone videblaj. Cerbaj infarktoj ofte dum la unuaj horoj ne aŭ nur parte videblas.
Por diagnozado de cerba iskemio en la urĝa situacio<ref name=":1">Chalela, J.A., Kidwell, C.S., Nentwich, L.M., Luby, M., Butman J.A., Demchuk, A.M., Hill, M.D., Patronas, M., Latour, L., Warach, S. (2007)''"Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison"doi[[Javascript:void(0)|10.1016/S0140-6736(07)60151-2]]PMC1859855PMID17258669'' </ref>:
'''komputila tomografio''' (KT) (''sen kontrastilo'')
Linio 123:
specifeco = 98%
Tamen la aspekto de iskemioj tre varias depende de la tempo pasinta inter la komenco de la okazaĵo kaj la sinprezento de la paciento en la urĝejo.
En la komputila tomografio la '''cerba infarkto''' dum la unuaj horoj tute ne videblas. Ĝis 24 horojn post la fermiĝo de la vaskulo la infarkto nur prezentiĝas per la tielnomataj „frua signoj“: la cerbaj sulkoj aperas iomete pli svagaj kaj la bazaj ganglioj estas malpli bone distingeblaj de la blanka substanco. Se cerba arterio estas okluziita per emboliaĵo, oni ankaŭ sen kontrastilo povas vidi la t.n. „signon de la densa arterio“ (angle: dense artery sign), kie la arterio aperas kiel hela strio. Tamen kontrastilo estas tre helpa en komputila tomografio por prijuĝi la grandecon kaj intensecon de freŝa infarkto.[[File:ThrombusRtMCAM1Mark.png|thumb|signo de la densa arterio]]
En la akuta periodo, t.e. la unua semajno ekde la dua tago, la infarkto aperas iomete hypodensa. Grandaj infarktoj nun evoluas edemon, kies maksimuma efiko videblas en la tria tago. Dum la subakuta periodo, kiu ekvivalentas la duan ĝis kvinan semajnon, la infarkto kelkfoje apenaŭ videblas, ĉar la trafita histo iĝas izodensa. Oni parolas pri la „nebuliga efiko“ (angle: fogging effect). Post pluraj semajnoj la infarkto pli kaj pli hipodensiĝas, ĉar la korpo forprenas la mortan histon, ĝis kiam la iama infarkto fine povas esti truo samaspekta kiel la likvejoj.
{| class="wikitable"
!
!prezentiĝo de infarkto en KT
|-
|0-24 h
|"fruaj signoj": svagaj sulkoj, malbona distingeblaj baza ganglioj
|-
|akuta periodo (1. semajno)
|unua tago: izodensa, poste: iomete hipodensa, edemo plej granda la 3an tagon
|-
|subakuta periodo (2. - 5. semajno)
|en la 2a semajno "nebuliga efiko", kiam la infarkto denove izodensas, poste pli kaj pli hipodensa
|-
|malnova infarkto (>5 semjanoj)
|hipodensa
|}
En magneta resonanca bildigo la aspekto de iskemio dependas de la sekvenco. La plej sensitiva rilate iskemiojn estas la tielnomata difuzo-sekvenco, kie tre freŝaj iskemioj post kelkaj minutoj aŭ plej malfrue du horoj aperas kiel perturbo de difuzo, hiperintensa en la difuzo-sekvenco. La kerno de la iskemio, t.e. la histo, kiu jam mortis, montriĝas hiperintensa en la FLAIR-sekvenco. [[File:Parachemableedwithedema.png|thumb|granda encerba hemoragio kun edemo]]
Por diagnozado de cerba hemoragio en la urĝa situacio<ref name=":1" />:
'''KT''' (''sen kontrastilo'')
sensitiveco = 89%
Linio 131 ⟶ 154:
specifeco = 100%
'''MRB'''
sensitiveco = 81%
specifeco = 100%
Freŝa sango en la komputila tomografio bone videblas hiperdense, t.e. blanka. La KT tial estas la plej bona elekto por detekti akutan sangadon. La sango dum kelkaj semajnoj malplidensiĝas kaj iam ne plu estas videbla en la bildo. Se la hemoragio ne postlasas histan difekton, oni ofte nenion plu vidas post pluraj semajnoj en la KT. Pro tio por la trovo de malnovaj hemoragioj la MRB estas pli sensitiva.<ref name=":1" /> Freŝa sango malbone videblas en la kutimaj T1- kaj T2-sekvencoj de MRB. Sed en la tielnomata T2*-sekvenco (ankaŭ nomata „hemo-sekvenco“) la postlasaĵoj de iamaj hemoragioj aspektas tre hipointensaj (t.e. forte nigraj).
=== Dua diagnoza paŝo: trovo de la kaŭzo ===
Linio 146 ⟶ 170:
Oni zorgu, ke pacientoj kun simptomoj de apopleksio estu diagnozataj de kuracisto senpere, ĉar la rezultoj de la terapio forte dependas de la tempo, kiam oni ekkuracas. Rimarkante apopleksiecajn simptomojn oni devas tuj voki la ambulancon. Oni restu ĉe la paciento, ne donu al ŝli ion por drinki aŭ manĝi, ĉar povas esti, ke la paciento ne povas kontroli glutadon. Se oni misglutas, estas la danĝero de posta pneŭmonio aŭ eĉ sufokiĝo.
La ambulanco translokigas la pacienton al hospitalo. Se troviĝas pluraj hospitaloj proksime, kutime la ambulanculoj zorgas pri tio, ke la plej taŭga hospitalo estas elektita. Preferinda estas veturigi la pacienton al hospitalo kun stacio specifa por apopleksioj (angle: stroke unit). Esploroj montris, ke estas avantaĝa por pacientoj esti kuracata sur tiu specifaj stacioj kompare kun stacioj sen specifa sperto pri apopleksioj. Sed specifaj apopleksi-stacioj ne ekzistas ĉie. En Germanio ekzemple tutlande ekzistas 300 hospitaloj kun apopleksi-stacioj<ref>http://www.dsg-info.de/presse/pressemeldungen/472-schlaganfall-spezialeinheiten-ausgezeichnete-schlaganfallversorgung-in-deutschland-300-stroke-unit-zertifiziert.html</ref>, en Britio estas 183<ref>https://www.kch.nhs.uk/news/media/press-releases/view/16385</ref> kaj en Usono oni nombris 750 de tiuj stacioj en 2010<ref>https://www.cdc.gov/dhdsp/pubs/docs/primary_stroke_center_report.pdf</ref>. En tuta Afriko nur ekzistas keldekaj da apopleksi-stacioj<ref>Burton, A. (2016) ''South Africa: stroke units out of the blue'',
The Lancet Neurology , Volume 15 , Issue 4 , 359 - 360
DOI: [[Javascript:void(0)|http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(16)00073-9]]
</ref>. Kompreneble, la disvastiĝo de tiuj specifaj stacioj dependas de la financoj kaj la landa sansistemo, kaj ene de iu lando tamen kutime ekzistas grandaj diferencoj inter urboj kaj kamparaj regionoj.
En regionoj kun malmultaj hospitaloj la pacientoj devas esti transportitaj eĉ per helikoptero.
Linio 156 ⟶ 185:
Se la paciento prezentas la simptomojn de apopleksio kaj ne pruviĝis hemoragio per la bildigo, la kuracisto por ne perdi tempon ekterapias la iskemion, eĉ se oni per bildigo (ankoraŭ) ne povis pruvi tion. Ĉar ĉe cerba iskemio la senpera kaŭzo estas fermita vaskulo, la terapio koncentriĝas pri la re-malfermo de la vaskulo.
Ekzistas du principaj ebloj: Ĉe pruvita fermiĝo de unu el la grandaj arterioj (karotido aŭ la komencaj partoj de cerbaj arterioj antaŭa, meza aŭ posta) oni povas per [[kateterizado]] elsuĉi la koagulaĵon ([[trombektomio]]). Tiun procedon pluraj esploroj en 2015 pruvis efika.<ref>Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, Schonewille WJ, Vos JA, Nederkoorn PJ, Wermer MJ, van Walderveen MA, Staals J, Hofmeijer J, van Oostayen JA, Lycklama a Nijeholt GJ, Boiten J, Brouwer PA, Emmer BJ, de Bruijn SF, van Dijk LC, Kappelle LJ, Lo RH, van Dijk EJ, de Vries J, de Kort PL, van Rooij WJ, van den Berg JS, van Hasselt BA, Aerden LA, Dallinga RJ, Visser MC, Bot JC, Vroomen PC, Eshghi O, Schreuder TH, Heijboer RJ, Keizer K, Tielbeek AV, den Hertog HM, Gerrits DG, van den Berg-Vos RM, Karas GB, Steyerberg EW, Flach HZ, Marquering HA, Sprengers ME, Jenniskens SF, Beenen LF, van den Berg R, Koudstaal PJ, van Zwam WH, Roos YB, van der Lugt A, van Oostenbrugge RJ, Majoie CB, Dippel DW, Investigators MC. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:11–20</ref> <ref>Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, Roy D, Jovin TG, Willinsky RA, Sapkota BL, Dowlatshahi D, Frei DF, Kamal NR, Montanera WJ, Poppe AY, Ryckborst KJ, Silver FL, Shuaib A, Tampieri D, Williams D, Bang OY, Baxter BW, Burns PA, Choe H, Heo JH, Holmstedt CA, Jankowitz B, Kelly M, Linares G, Mandzia JL, Shankar J, Sohn SI, Swartz RH, Barber PA, Coutts SB, Smith EE, Morrish WF, Weill A, Subramaniam S, Mitha AP, Wong JH, Lowerison MW, Sajobi TT, Hill MD, the ETI. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2015</ref>Ĝi nur povas okazi en hospitaloj kun neŭroradiologio. La metodo aplikeblas dum la unuaj ses horoj post la ekapero de simptomoj kaj nur tre escepte post tiu tempo.<ref>Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. https://www.dgn.org/leitlinien/3198-030-140-rekanalisierende-therapie-ergaenzung-akuttherapie-schlaganfall</ref> Kondiĉo estas la trovo de fermiĝo de granda arterio. Tio eblas per angiografio; pro tio ĉe pacientoj alvenantaj la hospitalon ene de ses horoj post apero de simptomoj kaj kun sufiĉe grava deficito, oni rekomendas tuj bildigi ne nur la cerbon mem, sed ankaŭ la arteriojn. Tiu angiografio eblas kaj kiel MRB- kaj kiel KT-angiografio. En ambaŭ kazoj bezonatas kontrastilo.
Ofte la bildigo tamen ne montras la konkretan okluzion, ekzemple se la vaskulo trafita estas tre malgranda. Tiam la terapio estas vejna injekcio de forta kontraŭ-koagulilo, kiu – donita dum 3 horoj post ekapero de simptomoj – pligrandigas la ŝancon de posta vivo sen handikapo je 10%. En 2010 post esploroj oni plilongigis la tempon, kiam estu donita la injekcio, al 4,5 horoj post ekapero de simptomoj.<ref>Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359:1317–1329</ref> Ju pli malfrue oni donas ĝin, des malpli efike ĝi tamen estas. Oni kutime uzas rtPA (rekombinanta histo-plasminogen-aktivigilon).
Linio 165 ⟶ 194:
Pacientoj kun cerba hemoragio same estas enstaciigita en stacio specifa por apopleksio. Oni monitoras sangopremon, koran ritmon, oksigenon en la sango ktp. La sangopremo ne estu tro alta. Se la paciento antaŭe prenis kontraŭkoagulilojn, tiuj estas paŭzigitaj, ĉar ili povas pligravigi la sangadon.
Kelkaj pacientoj devas esti operaciitaj, por aliaj ekzistas neŭroradiologiaj metodoj, sed tio dependas de la loko de la hemoragio kaj de la speco de hemoragio.
=== Apopleksi-ambulanco ===
[[File:Stroke Einsatzmobil Berliner Feuerwehr.jpg|thumb|Stroke Einsatzmobil STEMO sub la respondeco de la Berlina fajrobrigado]]Ĉar tempo tre gravas por la rezulto de aplopleksioterapio, Germanio kiel unua lando mondskale enkondukis specialan apopleksi-ambulancon en 2010 (germane: STEMO Stroke-Einsatz-Mobil, angle: MSU mobile stroke unit).<ref>http://www.berliner-feuerwehr.de/technik/fahrzeuge/rettungsdienstfahrzeuge/stroke-einsatz-mobil/</ref> Ĝi estas ambulancaŭtomobilo iom pli granda ol normale; en ĝi troviĝas komputila tomografo, kaj la kuracisto laboranta estas neŭrologo aŭ havas ekranan kontakton al neŭrologo en iu el la grandaj hospitaloj. Tiel la anamnezo, klinika ekzamenado kaj bildigo povas okazi suraŭtomobile, dum la transporto. Per la apopleksi-ambulanco oni intencas ankoraŭ minimumigi la tempon inter la alvoko ĝis kiam la paciento povas ricevi la akutan terapion. Oni provis ĝin en la ĉefurbo Berlino, kaj ĝi estas tiom sukcesa, ke malgraŭ la altaj kostoj oni decidis aĉeti pluajn du de tiuj apopleksi-ambulancoj. 2015 oni ekprovis similan koncepton en Hustono, Teksaso, Usono.<ref>Parker SA, Bowry R, Wu TC, Noser EA, Jackson K, Richardson L, Persse D and Grotta JC (2015) ''Establishing the First Mobile Stroke Unit in the United States.'' Stroke. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.114.007993, <nowiki>http://stroke.ahajournals.org/content/early/2015/03/17/STROKEAHA.114.007993</nowiki></ref>
== Rehabilito kaj prognozo ==
Linio 173 ⟶ 205:
Sed ankaŭ se parto de cerbo formortis pro la apopleksio, dependas de la grandeco kaj la preciza loko, kiom gravaj estos la daŭraj simptomoj. Per terapio eblas plibonigi la simptomojn. Se la paciento troviĝas en specifa apopleksistacio, la terapio komenciĝas ekde la unua tago, ĉar esploroj montris, ke laŭeble plej frua terapio minimumigas la handikapon.
La rehabilita teamo konsistas el [[Fizioterapio|fizioterapiistoj]], [[Okup-terapio|okupterapiistoj]] kaj [[Logopedio|logopediistoj]]. '''Fizioterapio''' okupiĝas pri ekzercado de normala movado kaj trejnas ekzemple la piediradon de homoj, kiuj pro paralizo aŭ pro problemoj kun la ekvilibro ne povas piediri. Ĉe pacientoj kun severa apopleksio, kiuj ne povas memstare moviĝi entute, la pasiva movado de artikoj kaj streĉado de muskoloj kaj tendenoj povas redukti dolorojn kaj eviti, ke aperas kontrakturoj.
'''Okupterapio''' celas ebligi al la paciento laŭeble plej normalan, memstaran vivon. La ekzercado de atento, perceptado kaj koncentriĝo apartenas al tio, same kiel re-lernado de ĉiujtagaj farendaĵoj (kuirado, sinflegado ktp.). Okupterpiistoj ankaŭ konsilas al la paciento kiel uzi helpilojn, aŭ kiujn anstataŭajn metodojn ŝli povas uzi por atingi ion.
'''Logopedio''' tre gravas, ĉar problemoj kun parolado, elparolo aŭ glutado oftas ĉe pacientoj kun apopleksio. La tasko de logopediistoj estas unue klasifiki la konkretajn problemojn de la paciento por trafe ekzerci ĝuste tiujn kaj trovi helpilojn por kompensi laŭeble la deficitojn. Ankaŭ gravas instrui la parencojn pri la efikoj de parol- aŭ glutproblemoj.
Post la restado en hospitalo, la rehabilito okazas en specifaj resanigejoj, ĉar ofte bezonatas pluraj semajnoj de ekzercado. La finan staton de pacientaj deficitoj oni pritaksas en Eŭropo kaj la nordamerikaj landoj per la t.n. modifita Rankin-Skalo (mRS):
{| class="wikitable"
! colspan="3" |modifita Rankin-skalo
|-
|
|'''kategorio'''
|'''priskribo'''
|-
|0
|neniuj simptomoj
|La paciento povas plenumi ĉion samkiel antaŭ la malsano.
|-
|1
|apenaŭ handikapo
|Paciento havas simptomojn, sed povas plenumi siajn aktivaĵojn kiel antaŭe
|-
|2
|malgrava handikapo
|Ne povas plenumi ĉiujn antaŭajn aktivaĵojn, sed povas memstare prizorgi sin kaj okupiĝi pri siaj bezonoj.
|-
|3
|meza handikapo
|Bezonas iom da subteno, sed povas memstare piediri.
|-
|4
|grava handikapo
|Paciento ne povas piediri kaj bezonas helpon ankaŭ por korpaj bezonoj.
|-
|5
|tre grava handikapo
|Paciento ne povas kontroli urinon, dependas de la lito, bezonas tuttagan flegadon.
|-
|6
|morto
|
|}
=== Prognozo ===
Malgraŭ provoj de resanigo ne ĉiuj pacientoj komplete resaniĝas. La statistikaj rezultoj de apopleksioj estas:
* proks. kvarono el la pacientoj resaniĝas komplete (t.e. Rankin-skalo 0 aŭ 1)
* proks. kvarono resaniĝas parte kaj povas mem fari ĉiutagaĵojn, sed ne plu povas labori kaj bezonas helpon ĉe kelkaj farendaĵoj (t.e. Rankin-skalo 2 aŭ 3)
* proks. kvarono restas komplete flegenda (laŭ Rankin-skalo 4 aŭ 5)
* iom malpli ol kvarono mortas dum la unuaj kvar semajnoj
[[Deprimo|Depresio]] aŭ emocia malstabileco povas esti konsekvenco de apopleksio. Inter 30 kaj 50% el la pacientoj spertas tielnomatan post-apopleksian depresion. Por la maleblo de memstara vivo kognaj perturboj same respondecas kiel korpaj handikapoj. Aparte se homo suferis de pli ol unu apopleksio, iom post iom pro la detruo de cerberoj povas kaŭzi vaskularan demencon.
10% el la pacientoj kun apopleksio post iom da tempo havos epilepsian atakon.
Severa danĝero post apolpeksio estas la risko havi plian apopleksion. Kiom granda estas la risko, dependas la riskfaktoroj, kiujn havas la paciento. Por taksi la riskon de rea cerba infarkto ekzistas kvantigiloj kiel la apopleksi-prognoza instrumento (Stroke-Prognostic Instrument, SPI-II).<ref>Kernan WN, Viskoli CM, Brass LM et al. ''The stroke prognosis instrument II (SPI II): A clinical prediction instrument for patients with transient ischemia and nondisabling ischemic stroke.'' Stroke 2000, 31 (2): 456-462</ref>
{| class="wikitable"
!faktoroj laŭ SPI-II
!poentoj
|-
|kora nesufiĉeco
|3
|-
|diabeto
|3
|-
|apopleksio en la antaŭa historio
|3
|-
|aĝo > 70 jaroj
|2
|-
|cerba infarkto (ne transira)
|2
|-
|alta sangopremo
|1
|-
|korvaskula malsano
|1
|}
La kvoto de homoj kun denova apopleksio dum du jaroj estas 10% inter tiuj kun 0-3 poentoj, 19% inter tiuj kun 4-7 poentoj kaj 31% inter tiuj kun 8-15 poentoj. Nesurprizige la riskfaktoroj kalkulitaj en SPI-II estas pli-malpli la samaj kiel la riskfaktoroj por cerbaj iskemioj entute. Tio montras tamen la graveco, trovi la personajn riskfaktoroj de ĉiu paciento dum restado en hospitalo, por laŭeble plej strikte kontraŭefiki ilin.
Rilate cerbajn hemoragiojn, la risko de rea hemoragio estas malpli facile kalkulebla, ĉar multe dependas de la speco de hemoragio (encerba aŭ subaraknoida) kaj de la loko, kie ĝi okazis (infratentoria aŭ supratentoria).
==Vidu ankaŭ==
* [[Kora misritmo]]
| |||